Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Что такое ДМС: механизм работы и правила пользования медицинской страховкой». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Услуги, на которые может рассчитывать клиент, зависят от программы ДМС. Она может быть базовой, расширенной и полной. Первая — самая простая. Обычно она содержит в пакете определенный набор услуг, которые можно получить бесплатно в государственной поликлинике, например визит к терапевту или вызов врача на дом. Но качество сервиса, скорее всего, будет выше, и времени вы потратите меньше, так как не придется ждать очереди на запись к доктору.
От чего зависит стоимость полиса
Стоимость полиса зависит от нескольких факторов:
- города проживания, так как стоимость медуслуг в разных городах может отличаться;
- пола и возраста страхуемого— обычно страховки для женщин немного дороже, чем для мужчин. Это связано с тем, что женщины, по статистике, чаще ходят к врачам и пристальнее следят за здоровьем;
- сферы деятельности— например, если работа связана с повышенным риском для здоровья, то стоимость полиса будет выше;
- перечня клиник— чем больше выбор и чем выше статус заведений, тем выше стоимость полиса;
- наполнения медицинской программы— чем больше случаев покрывает страховка, тем она дороже.
Особенности оформления договора ДМС
Для покупки полиса нужно обратиться в страховую компанию, имеющую лицензию на страховую деятельность. При выборе страховщика рекомендуем изучить его репутацию на рынке, предлагаемые программы страхования, тарифы.
При наличии у страхователя некоторых тяжелых или хронических заболеваний СК может отказать в страховке или увеличить стоимость полиса.
В перечень не включают процедуры, не связанные с медицинскими показаниями, например, например пластические операции для улучшения внешности. СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом.
Для корпоративного страхования на предприятии необходимо издать нормативные документы, в которых указать цели ДМС, условия страхования (суммы, услуги, лица, имеющие право на страхование). Всю информацию о медицинской страховке вносят в трудовые договора с каждым работником или в колдоговор.
Внимательно читайте условия договора. Если что-то не нравится, обсудите это со специалистом СК, чтобы внести соответствующие изменения.
Что такое полис ДМС? Для граждан, которые не участвуют с системе ОМС (безработные, работающие неофициально), страховка может быть единственным видом возмещения затрат в случае болезни. Добровольное страхование расширяет спектр медицинских услуг гарантируемых государством по программе ОМС, обеспечивает лечение вне очереди, позволяет при наступлении страхового случая покрыть расходы на процедуры, которые не включены в общий перечень ОМС.
Включение ДМС в социальный пакет предприятия положительно влияет на лояльность сотрудников, дает работодателю дополнительное конкурентное преимущество на рынке труда. Ведь при одинаковой заработной плате соискатель выберет для трудоустройства организацию, где в рамках социального пакета действует корпоративная программа ДМС. Благодаря добровольному медицинскому страхованию персонала снижаются риски профессиональных заболеваний, сокращаются потери рабочего времени из-за нетрудоспособности, работники реже отпрашиваются с работы для посещения врача.
Дополнительное преимущество корпоративного страхования — уменьшение налогооблагаемой базы предприятия. Этот вид страховой защиты выгоден для обеих сторон — работодателя и его сотрудников. ДМС дает человеку возможность выбрать медицинское учреждение ближе к дому или к месту работы, получать лечение в удобное время, в клиниках более высокого уровня, обращаться к лучшим специалистам.
Что входит в расширенный ДМС?
В качестве дополнительных услуг, расширяющих объем страхового покрытия стандартного полиса ДМС, могут также входить следующие программы:
- Ведение беременности — представляет собой отдельный полис с внушительным списком процедур, обследований и мероприятий, который застрахованное лицо (беременная) формирует самостоятельно в зависимости от своих финансовых возможностей и желаний. Это одна из самых дорогих дополнительных программ ДМС;
- Лечение и защита от укуса клеща — особенно необходима в весенне-летне-осенний период, когда случаи заражения энцефалитом и боррелиозом (он же – болезнь Лайма) встречаются часто. При оформлении такого полиса страховая организация гарантирует диагностическое исследование больного и клеща, стационарную помощь, реанимационные мероприятия по показаниям, медикаментозное лечение, профилактику и физиолечение;
- Полис ДМС для туристов — поможет не остаться без медицинской поддержки в краткосрочных поездках за рубеж. По сути, это ДМС по стандартной программе медицинского страхования, только за границей;
- Расширенная стоматология — позволит включить в полис протезирование и хирургическое вмешательство;
- Личный врач — для желающих, чтобы их консультировал и лечил один и тот же специалист, который хорошо знает особенности здоровья застрахованного лица;
- Санаторно-курортное лечение — даст возможность получить реабилитационно-восстановительные услуги в санаторно-курортных учреждениях,заключивших договор с выбранной страховой компанией.
Любой вид медицинской страховки имеет свои недостатки. В случае с ДМС, застрахованному может быть отказано в медицинском обслуживании в рамках полиса, если он страдает: онкологическими заболеваниями, психическими отклонениями, диабетом, туберкулезом, почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом любого типа, венерическими и профессиональными заболеваниями. Клиенту также будет отказано в страховом обслуживании, если в его болезни или травме будут усмотрены противоправные или злонамеренные действия, суицидальные действия или последствия алкогольного, наркотического или токсического опьянения.
Стандартный полис ДМС доступен для большинства россиян. Его стоимость может колебаться от 10 000 до 100 000 рублей в зависимости от страховой программы и ее наполнения. Наиболее высокую стоимость страховщики выставляют на медицинское страхование детей и пожилых людей. Но в любом случае, каждый сможет подобрать себе программу ДМС по своим интересам и под свой кошелек.
Есть ли налоговый вычет
Работающие граждане имеют право вернуть подоходный налог в размере 13 % от суммы, затраченной на страхование по ДМС — не только свое, но и ближайших родственников (супруга, родителей, несовершеннолетних детей). При этом договор должен предусматривать только услуги по лечению.
Чтобы оформить возврат удержанного налога, для налоговой инспекции потребуются:
- налоговая декларация по форме 3-НДФЛ, где указаны суммы страховых взносов в отчетном году;
- справка по форме 2-НДФЛ;
- договор со страховой компанией;
- копия лицензии компании на право осуществлять деятельность в области ДМС;
- квитанции об оплате взносов;
- свидетельства о рождении и браке, подтверждающие родство, если человек оплатил страховку родственникам.
Все перечисленные документы предоставляются за каждый год отдельно.
Максимальная сумма, которую можно получить таким образом, не может превышать 13 % от 120 000 руб. в год, что составляет 15 600 руб. Нужно иметь в виду, что это общая сумма, которую можно вернуть за лечение, обучение и благотворительность. Вернуть подоходный налог можно за последние три года, если в эти периоды были доходы, облагаемые подоходным налогом в размере 13 %, и производились расходы на ДМС.
Если полис, выданный работодателем, частично оплачивает сотрудник, он также вправе рассчитывать на налоговый вычет в пределах понесенных им собственных расходов.
ДМС на беременность и роды
Многих будущих мам пугают длинные очереди в женскую консультацию, бесконечные сдачи анализов и не возможность получить консультацию в нужное вам время. Вы можете купить полис на предстоящие роды, а можете заключить договор страхования на обслуживание и во время беременности и на роды.
Страховой полис по беременности и родам в этом случае гарантирует вам:
- качественное круглосуточное консультирование,
- посещение врача на дому,
- плановое обследование,
- исследование и прием анализов,
- сопровождение в роддом,
- возможность присутствия при родах, например, мужа или другого близкого человека,
- иногда (зависит от страховой компании и комплекса услуг) личный акушер гинеколог ведет и прем родов
- послеродовая помощь и консультация,
- предоставление индивидуальной совместной палаты для матери и ребенка,
- оформление больничного и сопутствующих документов.
Выбор клиники зависит от заключенных договоров страховой компании, как правило это престижные клиники с повышенным комфортом. Стоимость полиса от 40 000 рублей комплекс беременность и роды, по отдельности или беременность или роды от 19 000 рублей в год. Это не большая сумма за комфорт и безопасность.
Первым делом стоит отметить: то, что входит в ДМС, всегда определяется индивидуальным договором между страховой компанией и страхователем (вами либо вашим работодателем). По договоренности отдельные услуги могут добавляться в программу или исключаться из нее.
Но чтобы иметь представление о том, что дает страховой полис ДМС, можно рассмотреть примерные планы покрытия. Обычно выделяют базовый, расширенный и полный варианты.
В базовый полис входят:
- возможность лечиться в строго оговоренном круге клиник;
- обычное амбулаторное лечение, но без необходимости сидеть в очереди;
- вызов частной скорой и врача на дом (*);
- визиты к редким специалистам вроде маммолога, дерматолога;
- диагностические процедуры и сдача анализов (*);
- физиотерапевтические процедуры (*);
- госпитализация в частные медицинские учреждения или комфортные палаты государственных больниц, если есть угроза жизни;
- оплата лекарств, назначенных врачом;
- некоторые стоматологические услуги;
- оформление больничного.
Услуги, помеченные звездочкой (*), обычно ограничены по количеству. Например, можно сдавать анализы не более десяти раз в год, госпитализироваться раз в год, вызывать частную скорую не чаще раза в месяц. За превышение установленных лимитов страховая не заплатит, придется платить из своего кармана. Услуги некоторых узких специалистов полис ДМС может не покрывать.
Если вы выбираете расширенный вариант покрытия:
- разрешается обращаться в большее количество клиник;
- нет ограничений на число анализов и физиопроцедур;
- госпитализация возможна не только при угрозе жизни, но и в плановом порядке (например, чтобы пройти курс капельниц);
- больше узких специалистов;
- есть страхование на период командировок, выезда в отпуск;
- предусмотрена вакцинация от гриппа;
- возможны медосмотры, лечение в санаториях;
- предоставляются консультации личного врача по телефону — можно позвонить в любой момент, в том числе чтобы спросить, надо ли идти в больницу с такими жалобами.
Такой вариант будет стоить дороже базового, но и преимуществ больше. Работодатель оформляет подобный полис более ценным сотрудникам, например руководителям среднего звена. А топ-менеджеры и высшее руководство получают полную программу.
В полном добровольном медицинском страховании предусмотрены (вдобавок к перечисленному):
- лечение в дорогостоящих и известных частных клиниках;
- покрытие дорогих исследований вроде томографии;
- стационарное лечение по плановым и экстренным показаниям в VIP-палатах;
- наблюдение во время беременности, родовспоможение;
- психотерапевтические услуги;
- лечение и диагностика в зарубежных клиниках.
Что такое ОМС: как оформить, как пользоваться
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Оформить полис может любой гражданин России, а также проживающий на территории РФ иностранец, беженец или лицо без гражданства. Прописка или регистрация не требуется — нужен только паспорт и СНИЛС (опционально). Для получения документа достаточно обратиться в любую страховую, которая входит в систему ОМС, и заполнить заявление. После этого необходимо прикрепиться к районной поликлинике — порядок действий подскажут вам в регистратуре.
С полисом вы можете лечиться в любой государственной поликлинике на территории РФ. Здесь есть небольшой нюанс: в разных регионах работают разные страховые. Сложностей не возникнет, если вы живете на одном месте. Но при переезде нужно будет выбрать удобную для вас поликлинику и проверить, работает ли с ней ваша страховая. Если да, обратитесь в офис этой компании и сообщите, что теперь будете лечиться в другом городе.
Если нет, процедура будет немного сложнее:
- Узнайте в регистратуре выбранной поликлиники, какие страховые с ней сотрудничают. Если компаний несколько, изучите их условия. Страховка везде одинаковая, но вот комплекс услуг может отличаться. Решающим фактором может стать офис страховой возле вашего дома или круглосуточная телефонная поддержка.
- Захватив паспорт и СНИЛС, обратитесь в офис страховой. Напишите заявление о смене полиса — после этого представитель компании выдаст вам временное свидетельство и назовет дату, когда можно будет забрать постоянный полис.
- С временным свидетельством и паспортом обратитесь в регистратуру поликлиники и попросите форму заявления для прикрепления к медицинскому учреждению. Заполните ее и верните в регистратуру.
После этого вы сможете пользоваться любыми бесплатными услугами поликлиники, которые предусмотрены государственной программой. Перечень можно уточнить в медицинском учреждении (обычно он висит на информационном стенде возле регистратуры) или в страховой компании.
Сравнительная таблица
| ОМС | ДМС | ||
|---|---|---|---|
| Преимущества | Недостатки | Преимущества | Недостатки |
| Помощь в амбулаторно-клинических условиях | |||
| Запись к специалисту | Запись к специалисту | Узкопрофильные специалисты доступны | |
| Бесплатно | Доступна в муниципальных клиниках | Доступна в любом медучреждении, указанном в полисе ДМС | По направлению терапевта или педиатра |
| Большая очередь, запись на дальние даты к узкопрофильным врачам | Запись осуществляется мгновенно | Отсутствие плановых осмотров и справок, которые не связаны с листком нетрудоспособности | |
| Доступна по направлению терапевта или педиатра | Работа врачей по гибкому графику – всегда можно подобрать удобное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | Запись исключительно на конкретное время | ||
| Запись исключительно на конкретное время | |||
| Для обследования в диагностических центрах следует записаться. Обычно по бесплатному направлению врача запись доступна через 1,5-2 месяца | |||
| Стоматологические медицинские услуги | |||
| Бесплатно | Устаревшее оборудование | Новое оборудование | Без протезирования |
| Наличие очередей | ДМС — это отсутствие очередей | ||
| Нет возможности сделать панорамный рисунок бесплатно | Клиника оснащена необходимым оборудованием. Можно сделать любые обследования и снимки | ||
| Платный наркоз | По ДМС предусмотрен профессиональный подбор наркоза | ||
| Низкокачественные расходные материалы, коронки, протезы | Использование высококачественных материалов | ||
| Услуги скорой помощи и госпитализация | |||
| Приезд скорой помощи осуществляется по вызову. При наличии показаний больной госпитализируется | Приезд по вызову может растянуться до двух часов ко взрослым пациентам | Оперативный приезд скорой помощи и госпитализация больного при наличии показаний | Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС |
| Вызов скорой помощи и госпитализация оговариваются отдельным пунктом в полисе ДМС | Часто отсутствие мест на бесплатной основе в государственных учреждениях. Размещение пациентов, включая детей, возможно даже коридорах | ДМС гарантирует наличие мест в просторных и обустроенных палатах | |
| Сложные анализы и диагностика | |||
| Доступны на общих основаниях. Необходима рекомендация врача | Долгий срок ожидания очереди | При наличии пункта в полисе ДМС выполняются быстро и без дополнительных расходов | Необходимо назначение врача |
| Необходимость в оплате дополнительных услуг | |||
| Кто может оформить | |||
| Только граждане РФ или иностранцы, имеющие вид на жительство в РФ | ДМС-полис доступен всем | Могут быть ограничения. Зависит от страховой компании |
ДМС: самостоятельно или от работодателя
В России ДМС чаще всего оформляется в рамках соцпакета работодателя. Некоторые компании включают ДМС в трудовой договор. При этом программа остается добровольной: оформление полиса — опция для сотрудника, а не обязательство.
Подключение сотрудника к корпоративной программе добровольного медицинского страхования может произойти сразу при приеме на работу или спустя некоторое время, с увеличением трудового стажа. Например, через три месяца. Работодатель может аннулировать ДМС сразу же после увольнения сотрудника по собственному желанию или после положенной отработки в 14 дней.
Особенность корпоративного ДМС заключается в том, что программу страхования выбирает работодатель, сотруднику она может либо подойти, либо нет. Крупные корпорации предоставляют солидную страховку: выбирают высокие страховые суммы для застрахованного сотрудника. Кроме того, в ДМС могут быть вписаны близкие родственники: дети и супруги.
Полис ДМС можно оформить и как частное лицо. Однако заплатить за такую страховку в индивидуальном порядке придется больше, а прикрепление по такому полису обычно предполагается только к одной клинике. При этом страховая компания может отказать в оформлении страховки: помимо хронических заболеваний во внимание будет приниматься и предполагаемая частота обращений.
Что такое добровольное медицинское страхование (ДМС)?
Понятие добровольного медицинского страхования вошло в обиход с появлением в нашей стране рыночной экономики, негосударственного финансирования медицинских учреждений и разнообразных страховых компаний, то есть примерно в начале 90‑х. Если коротко, то суть ДМС состоит в том, что Страхователь (юридическое или физическое лицо) заключает договор со Страховщиком (организация, обладающая лицензией на оказание страховых услуг) в свою пользу или в пользу третьего лица, которое в данном случае называется Застрахованным. На основании этого договора страховщик оплачивает обследование и лечение застрахованного лица в рамках заранее оговоренных программ. На практике для врачей и пациентов это способ лечиться и лечить «как по платным услугам». Но во многом это сходство чисто внешнее.
Основную массу договоров ДМС составляют корпоративные договоры, по которым застрахованными лицами выступают сотрудники крупных компаний. Корпоративное страхование выгодно страховщикам за счет большого числа застрахованных — проще продать один договор корпорации, чем «бегать» за каждым из тысячи ее работников. За счет большого количества застрахованных, длительных сроков договоров и специальных корпоративных программ — страхование является выгодным и для работодателей, поскольку помогает повысить лояльность сотрудников к компании. Кроме того, с 2009 года предприятия имеют право на сниженное налогообложение сумм, направленных на медицинское страхование работников.
При работе с пациентами по договору ДМС необходимо уделять особое внимание бюрократическим моментам. Лучше всего своевременно связаться с представителем страховой компании и убедиться в том, что лечение именно этого пациента от именно этого заболевания в вашем лечебном учреждении страховая компания готова оплатить. Нужно помнить, что пациент может как заблуждаться, так и недобросовестно предоставлять информацию о своей страховке. Также следует особо тщательно и внимательно оформлять документацию, обосновывать назначение дополнительных консультаций и дорогостоящих лечебных и диагностических методов. И главное — страховая компания является полноправной стороной договора ДМС и грамотно выстроенное сотрудничество с ней, несомненно, сделает работу врача более спокойной и продуктивной.